С моей точки зрения очень важным представляется обращение к историческому аспекту процесса становления и развития оказания медицинских услуг в России, поскольку это позволит более полно исследовать данный вид деятельности, выявить общие закономерности, определить тенденции дальнейшего совершенствования. Все новое –это хорошо забытое старое. Так может обратившись к старине, бросив ретроспективный взгляд в прошлое мы увидим что - то полезное, но уже давно забытое в сфере оказания медицинских услуг и возможно воспользуемся тем положительным опытом который накопила Россия.
Процесс формирования медицинской деятельности в России условно можно разделить на несколько этапов:
- первый этап связан с развитием медицины в X веке. Именно 10 век в России считается отправной точкой в процессе формирования медицинской деятельности в России, поскольку именно к этому периоду относятся первые документы, в которых получили свое закрепление отдельные аспекты медицинской деятельности.
В Древней Руси медицина была: народная, монастырская и городская (светская) медицина. Народная медицина управлялась преимущественно морально-этическими нормами. Представители народной медицины основывали свое лечение на принципах язычества, что естественно вызывало отрицательное отношение к этому явлению со стороны христианского государства.
Церковная медицина регулировалась «Церковным Уставом» в соответствии с которым лекари считались людьми церковными, а больницы относились к церковным учреждениям.
Городская (светская) медицина регулировалась нормами первого письменного документа права - Правды Русской, в котором регулировалась деятельность городских лекарей. Например, в ст. 2 было написано, что за лечение полагалась « мзда» в размере трех гривен, то есть плата. Таким образом, еще в Древней Руси оказание медицинской помощи носило возмездный, платный характер.
- второй этап − историки связывают с годами правления русского царя- Петра 1.
Ещё в 1581 году был создан Аптекарский приказ - орган государственного управления медициной. В ведении Аптекарского приказа находились доктора, лекари, аптекари, костоправы, астрологи, травники, которые оказывали медицинскую помощь.
Учитывая незначительное количество отечественных врачей, получивших профессиональное образование в XVI веке, Аптекарский приказ предусматривал возможность выписывать квалифицированных врачей и специалистов из-за границы. В исторической литературе отмечается, что иностранные медики, врачи и аптекари, стали опорой аптекарского приказа, и постепенно расширяли сферу своего влияния на государственную медицину. С позиций сегодняшнего дня можно только подивиться дальновидности и мудрости правителей России, которые уже тогда активно использовали взаимодействие и сотрудничество со специалистами других стран в области медицины. Прогрессивность их взглядов удивляет даже сегодня. Вы только представьте себе, что аптекарский приказ как государственный орган не только выписывал в Россию специалистов в области медицины, но и устраивал им экзамен на право лечебной деятельности, следил за тем, как заграничные врачи осуществляли лечение. Более того при подборе зарубежных кадров для службы в России Аптекарский приказ проявлял большую осторожность, благодаря чему в Россию не проникали заведомые шарлатаны и проходимцы
Этот же орган осуществлял обеспечение и лекарственными средствами. Он закупал лекарства за границей – в Англии, Германии, Франции.
Аптекарский приказ сыграл решающую роль в подготовке отечественных врачей. В 1654 году была открыта первая Московская врачебная школа, где готовили отечественных лекарей, а в конце 17 века начали отправлять молодых людей за границу для обучения врачебному делу.
Аптекарского приказ заложил основы ещё одного важного действия в России – было урегулировано врачебное освидетельствование для определения степени утраты здоровья. По результатам врачебного освидетельствования составлялись «дохтурские сказки» в которых указывалось, в частности какой болезнью болен пациент и годен ли он для государственной службы. Таким образом, Аптекарский приказ заложил основы современного документирования течения болезни, то есть создал историю болезни.
Особо следует выделить правление Петра1. За время его правления появилось много документов правового характера, регулирующих медицинское дело в стране, был проведен ряд организационных мероприятий, которые привели к структурным изменениям в области здравоохранения.
Так в 1721 г. Аптекарский приказ был преобразован в Медицинскую коллегию, а с 1725 г. – в Медицинскую канцелярию, которая и осуществляла контроль деятельностью госпиталей и аптек, регламентировала деятельность докторов, лекарей и аптекарей, осуществляла контроль за проведением противоэпидемиологических мероприятий и выдавала разрешение на право медицинской деятельности.
Именно во временя правления Петра 1 стала развиваться такая отрасль медицины - как военная медицина. Широкомасштабные военные компании, проводимые Петром I, активные военные действия сопровождались значительной заболеваемостью и смертностью, что резко снижало боеспособность армии и флота. В это время остро встал вопрос об усовершенствовании медицинского обеспечения армии и флота
В 1707 г. был открыт первый постоянный госпиталь, который осуществлял прием раненых и больных, обеспечивал лекарственными средствами и осуществлял обучение врачебным наукам.
В 1716 г. был издан Воинский устав, лично отредактированный царем. Принимая во внимание значительно возросшую потребность в специалистах - медиках, становится понятным значительное внимание, уделенное в Уставе вопросам организации медицинского дела. Главы 33 и 34 Воинского Устава посвящены различным сторонам функционирования госпиталей и профессиональной деятельности докторов и аптекарей.
Устав закреплял организацию медицинской службы и четко определял обязанности каждого представителя военно-медицинской службы. Докторам и лекарям вменялось в обязанность лечить всех в войске от высших до низших чинов бесплатно. Таким образом, была законодательно закреплена бесплатная система получения медицинской помощи.
Наряду с этим Устав четко определял специальности, которые имели представители медицинской профессии: «доктор», «лекарь», «подлекарь». Докторами в России XVIII - XIX вв. называли врачей, получивших диплом после обучения на медицинских факультетах за границей!!!. Те кто проходил подготовку в отечественных учебных заведениях либо ремесленным путем именовались лекари-врачи, средний медицинский персонал именовался – подлекари.
Документом, имеющим ключевое значение, был Указ Петра I от 1721 г. «Об учреждении в городах аптек под смотрением медицинской коллегии, о вспоможении приискающим медикаменты в Губерниях, и о бытии под надзором упомянутой Коллегии госпиталям».
Важно отметить, что данный документ предусматривал необходимость продажи лекарств по установленной цене. С позиции сегодняшнего дня такой подход можно признать прогрессивным, поскольку речь идет о стремлении на государственном уровне обеспечить возможность для граждан получения лекарственных средств по доступным ценам.
Следует отметить, что во времена правления Петра I отличительной особенностью организации медицинского дела в стране продолжал оставаться государственный характер. Несмотря на трудности, связанные с проведением масштабных реформ, государство стремилось проявлять заботу об охране здоровья своих граждан, прежде всего военных, расходуя на это определенные суммы из бюджета и управляя всей медициной в стране
В послепетровский период долгое время сохранялась преемственность его идеям в области системы здравоохранения. Преобразования Петра Великого, осуществленные в области регламентации медицины, нашли свое отражение в последующих шагах российских правителей XVIII и XIX веков. Прежде всего, речь идет о ярко выраженном государственном характере здравоохранения, проявлявшемся в стремлении со стороны власти в максимальной степени принимать участие в регулировании оказания медицинской помощи населению.
- третий этап характеризует правовое обеспечение медицинской деятельности в Российской империи (XVIII в.-1917г)
Период с середины XVIII века до 1917 г. характеризовался существенными изменениями в сфере регламентации оказания медицинской помощи.
В 1738 г. Царица Анна Иоанновна учредила при главной аптеке Санкт-Петербурга диспансеризацию – ежедневный бесплатный амбулаторий приема больных из неимущих слоев.
Екатерина II, став российской императрицей, уже в первые месяцы своего царствования пришла к мысли о необходимости реформирования медицинского дела. В 1763 г. Медицинская Канцелярия была преобразована в Медицинскую коллегию и стала обладать большими полномочиями по вопросам регулирования здравоохранения и в осуществлении контроля за вопросами медицинской науки и практического здравоохранения.
Медицинская коллегия выдавала разрешения на право занятия медицинской деятельности, осуществляла контроль за деятельностью аптек, ведала докторами, лекарями и аптекарями, присуждала им жалования, осуществляла организацию лечебно-профилактической помощи населения.
Во время правления Александра I Медицинская коллегия перешла в ведение Министерства внутренних дел и получила название Медицинского департамента.
Факт того, что медицинские вопросы перешли в ведение Министерства внутренних дел свидетельствует о том огромном значении, которое уделялось данному виду государственной деятельности. Кроме того, регулирование оказания медицинской помощи могло теперь осуществляться как через указы императора, так и через ведомственные нормативные акты Министерства внутренних дел.
Особую роль в правовой регламентации медицинской деятельности отводится Врачебному уставу, вошедшему в Свод законов Российской Империи в 1857 г. Практически это первый нормативный акт в сфере медицины.
В состав Устава входило 1866 статей, которые детально регламентировали вопросы профессиональной квалификации, обязанности врачей и лекарей. Он состоял из трех книг: первая была посвящена врачебным учреждениям; вторая представляла собой устав медицинской полиции; а третья являлась уставом судебной медицины.
В соответствии с первой книгой Врачебного устава медицинская служба находилась в ведении Министерства внутренних дел. Она состояла из Управления Главного Врачебного Инспектора, Главного Управления и совета по делам местного хозяйства. Также был учрежден медицинской Совет, который являлся высшим учреждением для охраны народного здоровья, врачевания и судебно-медицинской экспертизы.
Вторая книга была посвящена Медицинской полиции, ее структуре и функциям. Она была создана для охраны здоровья граждан и выполняла функции современной санитарно эпидемиологической службы. Врачебный устав закрепил обязанности медицинской полиции: забота о сохранении чистоты воздуха, о безопасности питания, контроле за продажей ядовитых и сильнодействующих веществ и др. Например, были приняты такие документы как УКАЗы «О сохранении улиц в чистоте для предупреждения заразительных болезней» (1737); «Об устройстве колодцев в Москве по всем городам в обывательских домах»; «При ввозе в Россию шелка и шерсти из Константинополя выдерживать карантин» (1762).
Третья книга Устава закрепляла порядок организации медицинской службы. Врачебный устав регламентировал вопросы вскрытия тела, изъятия органов для трансплантации, а также устанавливал порядок выдачи свидетельства о смерти.
В 1916 г. были сделаны попытки создать единый управляющий орган в системе здравоохранения, коим на некоторое время стало Главное управление государственного здравоохранения. Однако оно просуществовало всего несколько месяцев до начала 1917 г.
- четвертый этап − правовое регулирование оказания медицинской помощи в советский и постсоветский периоды.
Новый этап в развитии медицинского права в России связан с 1917 годом. После революции, в 1918 г. был создан Народный Комиссариат здравоохранения –центральный медицинский органом, руководящий всем медико-санитарным делом Российской Социалистической Федеративной Советской Республики. Были подготовлены законопроекты в области здравоохранения. Так, в 1918 году был принят декрет «О страховании на случай болезни», декрет «О национализации аптек», декреты СНК о мерах по борьбе с эпидемиями, об использовании Крыма для лечения трудящихся и многие другие.
В 1924 г. был принят Декрет ВЦИК и СНК РСФСР «О профессиональной работе и правах медицинских работников». Этим правовым актом закреплялся правовой статус медицинских работников, определяло права и обязанности лиц, занимающихся медицинской практикой. В нем (Декрете) был определен перечень документов, необходимых для получения медицинского звания, а также порядок получения соответствующего удостоверения.
В соответствии с этим декретом специалисты, состоящие на государственной службе, могли заниматься и частной практикой. Так, в России появилась частная медицина.
Декрет закреплял такой прогрессивный по тем временам способ лечения как гипноз, но при этом необходимо было разрешение Народного Комиссариата Здравоохранения и осуществлять его могли только врачи в соответствующих государственных лечебных и научных учреждениях.
Позднее в 1968 в соответствии с Постановлением Совета Министров СССР Народный Комиссариат Здравоохранения был преобразован в Министерство Здравоохранения СССР, а несколько позднее в 1969 был принят Закон СССР, в соответствии с которым были утверждены Основы законодательства Союза ССР и союзных республик о здравоохранении.
Данный Закон был первым комплексным нормативным актом, на основе которого в дальнейшем развивалось все медицинское законодательство в России. Нормы Закона регулировали медицинскую и фармакологическую деятельность, устанавливали ответственность за незаконное врачевание, меры санитарно-эпидемиологического благополучия и др. Положения Закона регулировали вопросы оказания лечебно-профилактической помощи и санаторно-курортного лечения, а также закрепляли необходимость охраны материнства и детства.
В соответствии с Законом охрана здоровья граждан была возведенна в ранг одной из важнейших государственных задач.
Руководство здравоохранением было возложено на Министерство здравоохранения Союза ССР и министерства здравоохранения союзных республик.
Следует заметить, что в те годы регулирование медицинской деятельности в России носило ведомственный характер. Министерство здравоохранения издавало большое количество приказов и инструкций, обязательных для исполнения министерствами здравоохранения союзных и автономных республик, местными органами здравоохранения, учреждениями, организациями и предприятиями системы Министерства здравоохранения СССР. По данным ранее проведенных исследований З. Гладуна к 1988 общее число ведомственных правовых актов в сфере здравоохранения Союза ССР достигло 5 тысяч.
При этом главным источником здоровья была признана первичная медико-санитарная помощь, которая являлась первичной помощью, оказываемой гражданам.
Распад СССР, образование Российской Федерации как самостоятельного государства, проведение правовой реформы привели к необходимости изменения всего законодательства, что и обусловило в начале 90-х годов ХХ века формирование современных правовых основ медицинской деятельности в России.
[707]
