Задачей моего выступления является краткая характеристика законодательной базы, регулирующей сферу здравоохранения в Российской Федерации и отражение отдельных актуальных вопросов, стоящих в связи с ее реформированием. Ведь сегодня вопросы здравоохранения стоят на первом месте среди приоритетов большинства российских и иностранных граждан.

Охрана здоровья граждан - одна из  основных государственных задач любого цивилизованного государства.  В настоящее время в России, по результатам социологических опросов, только треть граждан достаточно удовлетворена качеством медицинской помощи, а большинство медицинских работников считают состояние системы здравоохранения неудовлетворительным.

В такой ситуации вопросы правового регулирования охраны здоровья как российских так и иностранных граждан,  временно пребывающих на территории России, которые наравне с российскими пациентами, пользуются всеми формами защиты  прав в области охраны здоровья, являются весьма актуальными.

Как известно, за последние 20 лет в России принято более двадцати федеральных законов, посвященных регулированию общественных отношений при осуществлении медицинской деятельности. Однако, отсутствует единая система законодательства, что приводит к серьезным трудностям в правоприменительной практике и затрудняет осуществление всестороннего и полного контроля за медицинской деятельностью.

В настоящее время в России законодательство, регулирующее правоотношения в сфере оказания медицинских услуг, представляет собой весьма разветвленную многоуровневую структуру, комплексный  характер которой опосредуется проявлением регулятивных норм различных отраслей права.

Остановимся подробнее на каждом из уровней.

Первый уровень -  Конституция РФ, которая является основой законодательного регулирования любых отношений, в том числе и в сфере оказания медицинских услуг, в нормах которой определено, что одной из основных задач Российского государства является охрана здоровья людей, создание им условий, обеспечивающих достойную жизнь и свободное развитие человека. Право на охрану здоровья и медицинскую помощь, занимающее важнейшее место в системе прав человека и гражданина, закреплено в ст.41 Конституции РФ.

 

 

Второй уровень составляют федеральные законы. Действующую систему федерального законодательства, регулирующего отношения в сфере здравоохранения можно условно разделить на два подуровня: общее законодательство, действующее в сфере любых услуг (в том числе и медицинских), и специальное законодательство, регулирующее исключительно сферу медицинской деятельности.

 

Правовые отношения, возникающие в данной сфере  настолько многогранны, что в структуру законодательства тесно вплетаются нормы различных отраслей права: административного, гражданского, трудового, уголовного.

Так, трудовое право содержит нормы, регулирующие взаимоотношения медицинского работника и медицинской организации при осуществлении трудовой функции:

-   основания возникновения трудовых правоотношений,

- порядок заключения, изменения и прекращения трудового договора,

- некоторые особенности регулирования труда медицинских работников и другие нормы.

Нормы административного права формулируют требования к организации управления здравоохранением и контролю в данной сфере, устанавливают круг административно-правовых запретов.

Так, по отношению к медицинской деятельности Кодексом об административных правонарушениях Российской Федерации определены меры административной ответственности.

Нормами Уголовного Кодекса Российской Федерации установлена ответственность за преступления против жизни и здоровья, за преступления  против свободы, чести и достоинства личности, против здоровья населения и др.

Нормами Гражданского кодекса РФ регулируется предоставление всех услуг, в том числе медицинских, а также  порядок обеспечения обязательств вследствие причинения вреда, в частности, порядок и условия возмещения причиненного вреда жизни или  здоровью гражданина и компенсации морального вреда в случае ненадлежащего оказания медицинской помощи.

Важным является тот факт, что Концепцией развития гражданского законодательства РФ предусмотрено дополнение главы 8 Гражданского кодекса РФ («Нематериальные блага и их защита») системой детальных правовых норм, имеющих целью регулирование и (или) защиту конкретных видов нематериальных благ и личных неимущественных прав граждан, к которым, в частности, относятся жизнь и здоровье граждан.

Остановимся подробнее  на гражданско-правовом понятии  - Медицинская услуга.

Для более глубокого уяснения особенностей медицинских услуг необходимо, прежде всего, определить понятие медицинской  услуги  и отграничить его от смежных понятий. В правовой доктрине длительное время не  было выработано единого определения медицинской услуги как объекта гражданских правоотношений.

При решении спорных ситуаций в сфере оказания медицинских услуг правоприменители ориентируются на положения Гражданского Кодекса РФ и законодательство о защите прав потребителей, что позволяет утверждать о гражданско-правовой природе отношений в сфере медицинской деятельности.

 Отношения, возникающие непосредственно между врачом (медицинской организацией, работником которой является врач) и пациентом в процессе оказания услуги, остаются гражданско-правовыми, которым присущи такие характерные признаки, как:

 - юридическое равенство и независимость сторон,

 - принятие тех или иных решений самостоятельно, без какого-либо давления.

По нашему мнению, можно выделить ряд специфических особенностей медицинской услуги, позволяющих обособить их от других видов услуг:

Таким образом, медицинская услуга является особым, специфичным объектом гражданско-правового регулирования отличным от других видов профессиональных услуг (юридических, образовательных и др.).

Медицинская услуга вне зависимости от источника ее финансирования, обладает  признаками публичности. Следовательно, медицинская организация любой организационно-правовой формы по характеру своей деятельности должна осуществлять обязанности по оказанию медицинских услуг в отношении каждого, кто к ней обратится, что в полной мере соответствует характеристике публичного договора (статья 426 ГК РФ).

Глава 39 ГК РФ закрепляет лишь общие подходы к регулированию отношений, связанных с оказанием медицинских услуг и некоторые из них не могут быть применены к правоотношениям в сфере медицинских услуг.

В частности, в отношении обязательств по оказанию медицинских услуг, по нашему мнению, не может быть применен пункт  2 статьи 782 ГК РФ, закрепляющий право на «односторонний отказ от исполнения договора», так как признание права медицинской организации на односторонний отказ от исполнения обязательств, при том, что у нее имеется возможность оказать соответствующие услуги, приводит к неправомерному ограничению конституционного права граждан на охрану здоровья и медицинскую помощь.

Вызывает сомнение и возможность применения к правовому режиму регулирования оказания медицинских услуг статьи 780 ГК РФ, в соответствии с которой исполнитель обязан оказать услуги лично, так как стороной договора в лице исполнителя чаще всего выступает медицинская организация, но непосредственным субъектом исполнения медицинской услуги – конкретный медицинский работник, не являющийся при этом стороной договора.

 Одни из  важнейших дефиниций, в которых должна закладываться основа правовотношений в сфере медицинских услуг (например, «качество медицинской услуги») либо вообще не были закреплены действующим законодательством, либо определены подзаконными ведомственными правовыми актами.

Данные негативные факты приводили к искажению сущности медицинской услуги, к появлению ошибок в правоприменительной практике.

Закрепление таких понятий как «медицинская услуга»,  «медицинская помощь», «пациент» и др.  на уровне Федерального закона от 21 ноября 2011г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», регулирующего правоотношения в сфере здравоохранения, безусловно значимо.

Основой формирования гражданско-правовых отношений между исполнителем и потребителем медицинских услуг является гражданско-правовой договор на оказание медицинских услуг, в соответствии с которым одна сторона – исполнитель (медицинская организация, частнопрактикующий врач) обязуется оказывать медицинские услуги, имеющие целью выздоровление и (или) поддержание здоровья пациента с его согласия, а в предусмотренных законом случаях и без такового, а другая сторона – (заказчик) - пациент, страховщик или третье лицо в интересах пациента обязан содействовать оказанию услуги и оплатить ее в определенных законом или договором размере.

Полагаем необходимым в Гражданском кодексе РФ ввести специальную главу, посвященную регулированию договоров на оказание медицинских услуг с учетом вышеизложенных особенностей данного вида услуг.

Систему специального законодательства составляют те нормативно-правовые акты, которые были приняты непосредственно для регулирования медицинской деятельности и имеют свой специфический круг регулируемых отношений.

Почти 20 лет систему российского законодательства в сфере здравоохранения возглавляли Основы законодательства Российской Федерации  об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г.

Безусловно важным событием является вступление в силу Федерального закона от 21 ноября 2011г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», отменившего действие вышеуказанных Основ и других отдельных законодательных актов (или их отдельных положений).

Принятие Закона, как нам известно, шло шумно и трудно. Ведь данный Закон должен стать основополагающим документом,  регулирующим все процессы, имеющие отношение к охране здоровья.

В соответствии с данным базовым Федеральным законом основными принципами охраны  здоровья являются:

1. соблюдение прав граждан   в сфере охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий;

2. приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи;

3. приоритет охраны здоровья детей;

4. социальная защищенность граждан в случае утраты здоровья;

5.ответственность органов государственной власти и органов местного самоуправления за обеспечение прав граждан в сфере охраны здоровья;

6. доступность и качество медицинской помощи;

7. недопустимость отказа в оказании медицинской помощи;

8. приоритет профилактики в сфере охраны здоровья;

9. соблюдение врачебной тайны.

Закон вводит такие новые нормы как, например:

 право выбора пациентом медицинского учреждения и врача (за исключением неотложной помощи);

единые для всех регионов стандарты лечения и требования к качеству медицинских услуг;

вводится «неделя тишины» при прерывании беременности. Аборт может быть сделан не ранее семи дней после обращения женщины в медучреждение;

закреплено право граждан на криоконсервацию и хранение половых клеток и тканей репродуктивных органов;

узаконено и регламентировано суррогатное материнство и другие новеллы.

Также  и ныне действует ряд ранее принятых  законов.

Предметом указанных законодательных актов являются отношения, возникающие между гражданами-потребителями медицинских услуг и медицинскими организациями системы здравоохранения.

Однако, Законы Российской Федерации "О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения", "О лекарственных средствах" по объему охватываемых ими отношений несоизмеримы по сравнению, например, с Законами Российской Федерации "О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации" или "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании". Это свидетельствует  о том, что структура законодательства о здравоохранении неоднородна по своему составу, что обусловлено спецификой регулируемых общественных отношений и уровнем законодательной разработанности этой области.

Кроме того, законы, регулирующие отношения в сфере здравоохранения, практически не ссылаются и не опираются друг на друга.

Однако, имея свои собственные цели и задачи указанные правовые акты, взятые в отдельности, выполняют свою роль в обеспечение правовой, законодательной базой деятельности в сфере оказания медицинских услуг.

Пациент, как непосредственный потребитель медицинской услуги является центральной фигурой, с которой взаимодействуют все иные субъекты, так или иначе принимающие участие в организации, обеспечении или непосредственном оказании медицинской помощи. Соответственно, он должен быть наделен закрепленными государством в законодательном порядке как специфическими правами так и обязанностями. Впервые на федеральном уровне на граждан в сфере охраны здоровья возложены обязанности (статья 27  Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»), однако, по нашему мнению, они носят декларативный неконкретный характер. В связи с этим, представляется более детально определять обязанности пациента в правилах поведения пациента в медицинской организации.

В практике Мединцентра обязанности пациентов  включены в договоры на оказание медицинских услуг, суть которых сводится к тому, что Пациент обязан выполнять требования, направленные на  обеспечение качественного предоставления медицинской услуги.  

Серьезной практической и теоретической проблемой остается определение правового механизма оценки качества оказываемых медицинских услуг. Одним из основных критериев качества медицинской услуги являются выполнение стандартов медицинской помощи (статья 64 «Экспертиза качества» Закона).

Позитивным является тот факт, что новые Основы охраны здоровья граждан в Российской Федерации предусматривают осуществление контроля качества и безопасности медицинской деятельности на высшем уровне (государственном, ведомственном, внутреннем).

В филиале «Мединцентр» ГлавУпДК при МИД России, деятельность которого направлена на достижение высокого уровня качества услуг и удовлетворенности потребителей, внедрена система менеджмента качества по международным стандартам, способствующая достижению указанных целей.

Третий уровень составляют подзаконные нормативно - правовые акты, которым отводится особое место в системе нормативных правовых актов в сфере здравоохранения. Это Указы Президента Российской Федерации, Постановления Правительства Российской Федерации, приказы федеральных органов исполнительной власти, осуществляющих функции по выработке государственной политики и нормативно-правовому регулированию в сфере здравоохранения и др.

В соответствии с Законом Российской Федерации "О защите прав потребителей" было принято Постановление Правительства Российской Федерации  от 13 января 1996 г. N 27 "Об утверждении Правил предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями", определяющее порядок и условия предоставления платных медицинских услуг населению (дополнительных к гарантированному объему бесплатной медицинской помощи) лечебно-профилактическими учреждениями независимо от ведомственной подчиненности и формы собственности, Постановление Правительства РФ от 1 сентября 2005г. «Об утверждении Правил оказания медицинской помощи иностранным гражданам на территории Российской Федерации».

Ведомственными нормативно-правовыми актами  -  приказами Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации в соответствии с положениями федеральных законов    устанавливаются порядки  оказания медицинской помощи, стандарты отдельных видов медицинской помощи,  административные  регламенты и др.

Четвертый уровень составляет региональное законодательство, поскольку в соответствии с п. «ж» ст.72 Конституции РФ координация вопросов здравоохранения находится в совместном ведении Российской Федерации и субъектов Российской Федерации. Нормативно-правовые акты субъектов Российской Федерации частично устраняют пробелы федерального законодательства, регулируют нерешенные вопросы, детализируют порядок их применения. Например, Закон о здравоохранении Московской области.

Необходимо отметить, что попытка систематизации нормативно-правовых актов, регулирующих правоотношения в сфере оказания медицинских услуг, объективно показывает необходимость их объединения в единый законодательный комплекс.

Законодательство должно развиваться, устраняя противоречия в правовом регулировании как охраны здоровья населения в целом, так и профессиональной деятельности в сфере оказания медицинских услуг в частности, решать существующие и вновь возникающие проблемы и откликаться на реальные запросы общества и потребности населения.

  Сегодня граждане не в полной мере удовлетворены существующей системой здравоохранения, требующей скорейшего реформирования, которое активизируется в связи с вступлением в силу новых Основ охраны здоровья граждан в РФ.

 Да и престиж медицинской профессии  в России  имеет тенденцию к снижению по сравнению с предыдущими периодами. Этому способствует невысокая  заработная плата в госучреждениях, которая  не компенсирует высокую ответственность и  небезопасный тяжелый труд медицинских работников.

Не секрет также, что многие  медицинские работники вынуждены работать по совместительству. Причиной этому является недостаточная удовлетворенность уровнем оплаты их труда с одной стороны и недостаток квалифицированных медицинских кадров – с другой стороны.  Многие врачи отмечают хроническую усталость, как следствие - возможные врачебные ошибки. Длительное время отсутствует система страхования профессиональной ответственности медицинских работников, социальные права их защищены недостаточно. По мнению многих специалистов,  существующая последипломная подготовка (1 раз в пять лет) не обеспечивает современный уровень подготовки медицинских работников и  постоянное совершенствование знаний.

Следует учитывать, что по вышеуказанным причинам  значительная часть  выпускников медицинских высших учебных заведений не идет в практическое здравоохранение,  а значительная часть работающих врачей в России – это граждане предпенсионного и пенсионного возрастов.

Зачастую решение вышеописанных государственных проблем, по сути, сегодня приходится решать самостоятельно медицинским организациям. Так, например, до настоящего времени формирование социального пакета, обеспечивающего материальную поддержку медицинских работников, страхование гражданской ответственности, связанной с деятельностью медицинских работников  на добровольной основе производятся за счет средств медицинских организаций от коммерческой деятельности.

В связи с этим необходимо отметить важность дальнейшего реформирования законодательства в сфере охраны здоровья граждан. Работа над пакетом законопроектов "О регулировании частной медицинской деятельности"; "Об обязательном страховании гражданской ответственности юридических и физических лиц, оказывающих медицинские услуги на территории Российской Федерации", "О правах и безопасности пациентов в сфере здравоохранения", "О медицинских изделиях" и др.

Представляется очевидным, что разработка системной правовой базы является важной гарантией успешного осуществления медицинской деятельности.